I regimi di combinazione hanno migliorato la prognosi nei pazienti affetti da mieloma multiplo. Lancet ha riportato i risultati dello studio randomizzato SWOG S0777 disegnato per valutare l’impatto dell’aggiunta dell’inibitore del proteosoma bortezomib al trattamento con lenalidomide e desametasone nei pazienti con nuova diagnosi di mieloma multiplo e non candidato a trapianto.

Metodi

Da aprile 2008 a febbraio 2012 lo studio, randomizzato e di fase 3, ha arruolato con rapporto 1:1, 525 pazienti con mieloma multiplo attivo, età >18 anni e malattia misurabile, a ricevere lenalidomide desametasone (Rd) o bortezomib, lenalidomide e desametasone (VRd). I pazienti sono stati stratificati in base all’International Staging System e in base all’intenzione al trapianto. I 264 pazienti nel braccio VRd sono stati trattati con bortezomib 1,3 mg/m² nei gg 1,4,8,11 associata a lenalidomide 25 mg nei gg 1-14 e a desametasone 20 mg/die nei gg 1,2,4,5,8,9,11,12 (cicli di 21 giorni). I 261 pazienti nel braccio Rd ricevevano il trattamento standard lenalidomide 25 mg/die per 21 gg consecutivi ogni 28 gg e desametasone 40 mg nei gg 1,8,15 e 22. L’endpoint primario era la progression-free survival (PFS).

Risultati

La PFS mediana è stata significativamente più lunga nel braccio VRd rispetto al braccio standard: 43 vs 30 mesi (HR 0,721, IC al 96%, 0,56–0,0906, p = 0,0018). L’utilizzo della tripletta ha migliorato anche l’overall survival (OS) con una durata mediana di 75 mesi con VRd contro 64 mesi con Rd (HR 0,709; IC al 95% , 0,524–0,959, p = 0,0125). Per quanto riguarda le risposte complessive (ORR) il tasso di risposta era rispettivamente dell’82% e del 72% nel braccio VRd e nel braccio Rd (Figura 1).
Nei pazienti trattati con la tripletta si sono verificati più eventi avversi di grado maggiore o uguale a 3 (82 verso 75%) con un tasso di sospensione del trattamento per tossicità rispettivamente del 23 e del 10%. La tossicità neurologica di grado 3-4 era più frequente con VRd (33 vs 11%, p = 0,0001). Gli Autori mettono in evidenza che, nei pazienti in studio, bortezomib è stato somministrato per via endovenosa e che con la somministrazione sottocutanea, gravata da una minor incidenza di neurotossicità, i benefici della tripletta avrebbero potuto essere ancor più significativi.
I vantaggi del trattamento con VRd non cambiavano stratificando i pazienti per gruppi di età (giovani verso anziani) e in base alla categoria di rischio citogenetico.

Conclusioni

Nei pazienti con nuova diagnosi di mieloma multiplo non candidati a trapianto, l’uso della tripletta VRd determina un incremento statisticamente significativo della PFS e dell’OS con un rapporto rischio-beneficio accettabile. Nell’editoriale si commenta come nei nuovi protocolli in corso bortezomib sia posto a confronto con carfilzomib. Si prospetta inoltre l’aggiunta di nuovi farmaci come gli anticorpi monoclonali anti-CD38, anche se i benefici derivati dall’impiego delle nuove molecole saranno controbilanciati dall’incremento del costo dei trattamenti.