La porpora trombotica trombocitopenica (PTT) acquisita è caratterizzata dall’aggregazione delle piastrine indotta dai multimeri ultra-larghi del fattore von Willebrand (vWF), con la conseguente formazione di trombosi sistemica nel microcircolo, anemia emolitica, piastrinopenia e ischemia multiorgano con elevata incidenza di complicanze potenzialmente fatali. La patologia è provocata dal deficit severo di ADAMTS13, in presenza di autoanticorpi inibitori. Il trattamento che consente di ottenere la remissione è basato sullo scambio plasmatico quotidiano associato a terapie immunosoppressive (steroide e rituximab) ma la mortalità ad oggi rimane alta.
Sul NEJM sono riportati i risultati del trial clinico di fase II TITAN, condotto da Peyvandi e colleghi per valutare l’attività dell’anti vWF caplacizumab.

Materiali e metodi

Caplacizumab è un piccolo anticorpo monoclonale umanizzato (single variable domain immunoglobulin-nanobody) capace di inibire l’interazione tra i multimeri ultra-larghi del vWF e le piastrine. Lo studio, multicentrico di fase II, ha randomizzato con rapporto 1:1 adulti affetti da PTT acquisita a ricevere caplacizumab sottocute (10 mg/die) o placebo, durante lo scambio plasmatico e per ulteriori 30 giorni dopo l’ultimo scambio.
L’endpoint primario dello studio era il tempo alla risposta, definita come normalizzazione della conta piastrinica. La valutazione delle riacutizzazioni (entro 30 gg) e delle recidive erano i due maggiori endpoints secondari dello studio.

Risultati

Tra ottobre 2010 e gennaio 2014 lo studio ha arruolato 75 pazienti (36 trattati con caplacizumab e 39 con placebo). Nei pazienti trattati con caplacizumab il tempo alla risposta era significativamente inferiore rispetto a quelli che avevano ricevuto placebo (riduzione del tempo mediano del 39%, p=0,005).

Degli 8 pazienti che hanno sperimentato una recidiva precoce dopo sospensione del trattamento, 7 avevano un livello di attività di ADAMTS13 <10%, suggerendo la persistenza di un'attività autoimmune. Questa osservazione conferma l’importanza della concomitante terapia immunosoppressiva e supporta l’utilizzo del monitoraggio di ADAMTS13 come marcatore predittivo di recidiva e come guida per la durata del trattamento con caplacizumab.

Conclusioni

Caplacizumab determina una risposta più rapida degli episodi acuti di PTT rispetto al placebo. Dal momento che il trattamento della PTT con scambio plasmatico e immunosoppressione richiede tempo prima di portare alla risoluzione della malattia, caplacizumab grazie alla prevenzione della formazione di microtrombi e degli eventi ischemici che ne conseguono, potrebbe avere un importante ruolo protettivo contro il danno d’organo a breve e a lungo termine indotto dalla TTP.