L’anemia aplastica acquisita è provocata dalla distruzione immunomediata del midollo osseo. Le terapie immunosoppressive danno buoni risultati ma il ridotto numero di cellule staminali residue può limitare la loro efficacia. Sul NEJM Townsley e colleghi hanno pubblicato i risultati di uno studio di fase 1/2 che ha valutato l’impiego di eltrombopag, un agonista sintetico del recettore della trombopoietina, in associazione alla terapia standard in pazienti con anemia aplastica (AA) in prima linea di trattamento. Lo studio è stato disegnato partendo dal riscontro del miglioramento significativo della crasi ematica ottenuto con il TPO mimetico in monoterapia nel 45% circa delle AA refrattarie all’immunosoppressione.

Metodi

Lo studio prospettico di fase 1/2, ha arruolato 92 pazienti consecutivi (età mediana 32 anni range 3–82) che sono stati trattati con eltrombopag in aggiunta alla terapia immunosoppressiva (ATG giorni 1-4 e CsA per 6 mesi). I pazienti sono stati suddivisi in tre coorti che si differenziano per il timing di somministrazione e durata del trattamento con eltrombopag:
1.    eltrombopag dal giorno 14 fino a 6 mesi dall’inizio dell’immunosoppressione
2.    eltrombopag dal giorno 14 fino a 3 mesi dall’inizio dell’immunosoppressione
3.    eltrombopag dal giorno 1 fino a 6 mesi dall’inizio dell’immunosoppressione.
L’outcome primario dello studio era il tasso di risposte ematologiche complete a 6 mesi (neutrofili ≥1000/mm³, Hb ≥10 g/dL, PLT ≥100000/mm³). Gli endpoints secondari comprendevano la overall response rate (ORR), la sopravvivenza globale (OS), il tasso di recidiva (RR) e di evoluzione clonale a patologia mieloide.

Risultati

Il tasso di risposte complete a 6 mesi era il seguente: 33% nella coorte 1, 26% nella coorte 2 e 58% nella coorte 3 (Tabella 1).
L’aggiunta di eltrombopag alla terapia immunosoppressiva si associava a un miglior tasso di CR e ORR rispetto alle coorti storiche trattate con sola immunosoppressione (CR 10% e ORR 66%). Nei pazienti responsivi il tempo mediano per l’ottenimento dell’indipendenza trasfusionale in piastrine era di 32 giorni (range 12–38) e per le emazie concentrate di 39 giorni (range 10–73).
Dopo un follow-up mediano di due anni la sopravvivenza era del 97%. Nei pazienti in studio è stato riscontrato un netto incremento delle cellule CD34+, della cellularità midollare e della presenza di precursori ematopoietici. Dodici pazienti sono stati sottoposti a trapianto allogenico, sei non responsivi a eltrombopag, tre recidivati e tre in evoluzione clonale a MDS o LAM.
Il tasso di recidiva e di evoluzione clonale non si discostava da quanto precedentemente osservato nei controlli storici (evoluzione citogenetica nel 7% dei pazienti in studio a due anni), benché l’osservazione sia ancora di breve durata per una risposta definitiva a questo quesito.
Per quanto riguarda la tossicità, sette pazienti hanno interrotto temporaneamente il trattamento per incremento delle transaminasi, due pazienti hanno sospeso eltrombopag per rash cutaneo severo (G2 e G3). Sono stati osservati eventi infettivi non correlati a eltrombopag. Un paziente è deceduto per cause non ematologiche.

Conclusioni

L’aggiunta di eltrombopag alla terapia immunosoppressiva si associa a un netto incremento del tasso di risposta ematologica nei pazienti con AA rispetto ai controlli storici. Al momento è in corso uno studio randomizzato volto a confermare i risultati.