Introduzione

Il ruolo della radioterapia di consolidamento nei pazienti con linfoma a cellule B primitivo del mediastino (PMBCL) è controverso. Il dibattito sull'opportunità di aggiungere la radioterapia di consolidamento dopo l'immunochemioterapia iniziale nel PMBCL è durato a lungo. Sebbene efficace, la radioterapia comporta rischi più elevati di gravi tossicità tardive, soprattutto nei pazienti più giovani. Lo studio IELSG37 (numero ClinicalTrials.gov, NCT01599559) mirava a risolvere questa controversia, assegnando in modo casuale pazienti con tomografia a emissione di positroni (PET) negativa dopo l'immunochemioterapia iniziale a radioterapia standard (30 Gy) o a nessun ulteriore trattamento.

Metodi

Lo studio IELSG37, uno studio randomizzato di non inferiorità, mirava a valutare se la radioterapia di consolidamento potesse essere omessa nei pazienti con PMBCL con risposta metabolica completa (CMR) dopo immunochemioterapia di induzione. L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 30 mesi dall'assegnazione casuale. I pazienti con CMR sono stati assegnati in modo casuale a radioterapia di osservazione o di consolidamento (30 Gy). Con un margine di non inferiorità del 10% (ipotizzando una PFS a 30 mesi dell'85% in entrambi i bracci), è stata pianificata una dimensione del campione di 540 pazienti, con 376 previsti per un’assegnazione casuale.

Risultati

Gli eventi osservati erano notevolmente inferiori alle attese; pertanto, l'analisi dell'endpoint primario è stata condotta quando ≥95% dei pazienti è stato seguito per ≥30 mesi. Dei 545 pazienti arruolati, 268 erano in CMR dopo l'induzione e sono stati assegnati in modo casuale all'osservazione (n=132) o alla radioterapia (n=136). La PFS a 30 mesi è stata del 96,2% nel braccio di osservazione e del 98,5% nel braccio di radioterapia, con un hazard ratio (HR) stratificato di 1,47 (confidence interval, CI 95%: 0,34–6,28) e una differenza di rischio assoluto dello 0,68% (CI 95%: -0,97–7,46). La sopravvivenza globale (OS) a 5 anni è stata del 99% in entrambi i bracci. I pazienti non randomizzati sono stati gestiti in base alle politiche locali. La radioterapia è stata l'unico trattamento nell'86% dei pazienti con punteggio Deauville (DS) 4 e nel 57% di quelli con DS 5. La PFS e la OS a 5 anni dei pazienti con DS 4 (95,8 e 97,5%, rispettivamente) non erano significativamente diverse da quelle dei pazienti assegnati in modo casuale. I pazienti con DS5 avevano una PFS e una OS a 5 anni significativamente più scadenti (60,3 e 74,6%, rispettivamente) (Figura 1).

Conclusioni

Questo studio, il più grande trial randomizzato sulla radioterapia nel PMBCL fino a oggi, ha dimostrato risultati favorevoli nei pazienti che hanno raggiunto la CMR, senza compromissione della sopravvivenza per coloro che hanno omesso l'irradiazione. Nonostante le sfide incontrate a causa di risultati inaspettatamente buoni, lo studio ha fornito prove definitive che l'omissione della radioterapia mediastinica è sicura nei pazienti che ottengono una CMR. I pazienti con linfoma mediastinico a grandi cellule B che raggiungono punteggi Deauville da 1 a 3 alla FDG-PET dopo immunochemioterapia di induzione hanno risultati eccellenti e non richiedono radioterapia di consolidamento. Anche pazienti selezionati con Deauville 4 possono evitare la radioterapia, che ridurrà drasticamente le tossicità cardiache, polmonari e di seconde neoplasie indotte tardivamente dalle radiazioni.