Introduzione

Gli inibitori della tirosin-chinasi di Bruton (BTK) covalenti (irreversibili) hanno trasformato il trattamento di molti tumori a cellule B, in particolare la leucemia linfatica cronica (LLC). Nonostante gli eccellenti risultati nei pazienti con LLC trattati con inibitori di BTK covalenti, in molti pazienti col passare del tempo si manifestano fenomeni di resistenza. Questa può insorgere attraverso molteplici meccanismi, comprese le mutazioni acquisite in BTK a livello del residuo C481, sito di legame degli inibitori di BTK covalenti. Sono stati sviluppati degli inibitori di BTK non covalenti (reversibili) per migliorare le proprietà farmacologiche degli inibitori covalenti, mantenendo allo stesso tempo la potenza contro le mutazioni C481 di BTK. Questi agenti non richiedono il legame con il residuo C481 di BTK e inibiscono efficacemente sia il BTK wild-type sia la forma mutata con sostituzioni di C481. Con l’avvento di nuove classi di farmaci nel trattamento della LLC, la comprensione dei meccanismi di resistenza a ciascuna classe di agenti è fondamentale. In letteratura non ci sono ancora dati sulla resistenza agli inibitori di BTK non covalenti.

Metodi

Si tratta di uno studio ancillare del trial di fase I–II BRUIN. Sono state eseguite analisi genomiche su campioni di sangue (aspirati midollari e campioni di biopsia linfonodale, quando clinicamente indicato) all’arruolamento e su campioni ottenuti al momento della progressione di malattia in pazienti con LLC che erano stati trattati con l'inibitore non covalente di BTK pirtobrutinib. Le analisi mutazionali sono state eseguite su campioni di nove pazienti con leucemia resistente, mediante sequenziamento mirato di nuova generazione con la piattaforma MSK-IMPACT Heme/HemePACT8 per tutti i pazienti e mediante sequenziamento del DNA unicellulare con Mission Bio Tapestri plat–modulo 9 per due dei pazienti.

Risultati

Tra i 55 pazienti trattati, sono stati identificati nove pazienti con LLC recidivata o refrattaria e meccanismi acquisiti di resistenza genetica a pirtobrutinib. Sono state identificate mutazioni (V416L, A428D, M437R, T474I e L528W) che erano raggruppate nel dominio della chinasi di BTK e che conferivano resistenza sia agli inibitori di BTK non covalenti sia ad alcuni inibitori di BTK covalenti (Figura 1). Inoltre, sono state trovate in tutti i nove pazienti mutazioni in BTK o nella fosfolipasi C gamma 2 (PLCγ2), molecola di segnalazione e substrato a valle di BTK. L'attivazione trascrizionale che riflette la segnalazione del recettore delle cellule B è stata mantenuta, nonostante la terapia continuativa con inibitori di BTK non covalenti (Tabella 1).

Conclusioni

La resistenza agli inibitori di BTK non covalenti è emersa attraverso mutazioni in BTK on-target e mutazioni PLCγ2 a valle che hanno permesso di sfuggire all'inibizione di BTK. Una parte di queste mutazioni ha anche conferito resistenza agli inibitori di BTK covalenti clinicamente approvati. Questi dati hanno suggerito nuovi meccanismi di fuga genomica da inibitori di BTK covalenti consolidati e nuovi inibitori non covalenti.