Introduzione

Nel mieloma multiplo di nuova diagnosi (NDMM), la malattia residua misurabile (MRD) è un fattore prognostico importante e sono in corso di valutazione strategie di consolidamento MRD-guidate. Sul New England Journal of Medicine sono stati pubblicati i risultati dello studio MIDAS, che sta valutando una strategia di consolidamento e mantenimento basata sulla MRD in pazienti con NDMM eleggibili al trapianto, che hanno completato una terapia di induzione con isatuximab, carfilzomib, lenalidomide e desametasone (Isa-KRd).

Metodi

In questo trial di fase 3 sono stati assegnati in modo casuale pazienti con NDMM eleggibili al trapianto, che avevano completato la terapia di induzione con Isa-KRd, a ricevere una terapia di consolidamento in base allo stato di MRD. I pazienti che erano MRD-negativi (MRD-) con sensibilità 10⁻⁵ (cioè <1 cellula tumorale ogni 100.000 cellule normali, valutati mediante Next-Generation Sequencing) sono stati assegnati a sottoporsi a trapianto di cellule staminali autologhe (ASCT) e a ricevere Isa-KRd per due cicli (gruppo ASCT) oppure a ricevere Isa-KRd per sei cicli (gruppo Isa-KRd). I pazienti che risultavano MRD-positivi (MRD+) con sensibilità 10⁻⁵ sono stati assegnati a sottoporsi a tandem ASCT (due trapianti in breve tempo; gruppo tandem ASCT) oppure ad affrontare l’ASCT e a ricevere Isa-KRd per due cicli (gruppo singolo ASCT). L’endpoint primario era lo stato di MRD- con sensibilità 10⁻⁶ prima della terapia di mantenimento.

Risultati

Tra i 485 pazienti che erano MRD- con sensibilità 10⁻⁵ dopo induzione, l’86% ha raggiunto lo stato di MRD- con sensibilità 10⁻⁶ prima della terapia di mantenimento nel gruppo ASCT e l’84% nel gruppo Isa-KRd (hazard ratio, HR 1,02; confidence interval, CI 95%: 0,95–1,10; p=0,64). Questi dati suggeriscono che un ASCT non fornisca un beneficio aggiuntivo in questo sottogruppo di pazienti altamente rispondenti dopo induzione con un regime potente a quattro farmaci. Tra i pazienti MRD+ con sensibilità 10⁻⁵ dopo l’induzione (n=233), il 32% nel gruppo tandem ASCT e il 40% nel gruppo singolo ASCT hanno raggiunto lo stato di MRD- con sensibilità 10⁻⁶ prima della terapia di mantenimento (rapporto di rischio relativo, 0,82; CI 95%: 0,58–1,15; p=0,31); il 15% dei pazienti nel gruppo tandem ASCT non ha ricevuto un secondo trapianto. Questi risultati mettono in discussione il ruolo del tandem ASCT nell’attuale era dei regimi a quattro farmaci. Tuttavia, sarà necessario un follow-up più lungo per valutare la durata della MRD-negatività ottenuta in questo studio e l’impatto di questa strategia MRD-adattata sulla sopravvivenza libera da progressione (PFS) e sulla sopravvivenza globale (OS) dei pazienti. Durante il consolidamento, si è verificata una progressione della malattia in cinque pazienti e un decesso non correlato alla progressione in due, tutti nei gruppi Isa-KRd o tandem ASCT. Il follow-up mediano è stato di 16,8 mesi nei gruppi ASCT e Isa-KRd e di 16,3 mesi nei gruppi ASCT tandem e singolo (Figura 1).

Conclusioni

Tra i pazienti che erano MRD- con sensibilità 10⁻⁵ dopo l’induzione, la percentuale che ha raggiunto lo stato di MRD- con sensibilità 10⁻⁶ prima della terapia di mantenimento non è risultata significativamente superiore con l’ASCT rispetto all’Isa-KRd. Tra i pazienti con stato MRD+ con sensibilità 10⁻⁵ dopo induzione, la percentuale che ha raggiunto lo stato di MRD- con sensibilità 10⁻⁶ prima della terapia di mantenimento non è risultata significativamente superiore con l’ASCT tandem rispetto all’ASCT singolo. È in corso la prosecuzione del follow-up per valutare se i risultati di PFS e OS differiranno tra i bracci dello studio.